全国首例！31周孕妈突发心瓣血栓，中山一院多学科同台联手，母子均平安！
| 【记者 赖泽旋】【编辑 方米妮】通讯员：梁嘉韵、彭福祥 | 2019-06-21 21:25:59
频繁咳嗽是普通的感冒症状？
胸闷气促是正常妊娠反应？
坚持服用抗凝药物就能一劳永逸？
近日，中山大学附属第一医院迎来了一位二尖瓣置换手术12年后再度怀孕但在妊娠31周却突发二尖瓣血栓的孕妈，这一情况导致其人工瓣膜功能障碍，心功能急转直下，母胎命悬一线。经过中山大学附属第一医院多学科专家多次进行联合会诊，最终决定通过同期进行急行剖宫产、子宫全切除术和心脏手术3个手术，最终母子平安。
据了解，33岁的陈女士12年前曾因严重的心脏二尖瓣病变在中山一院进行了“人工二尖瓣机械瓣置换术”，术后按时抗凝治疗并定期到医院复查，心脏功能一直都保持得很好。在过去的十余年里，陈女士结婚生子，过上了正常人的生活。
7个多月前，陈女士再次怀孕。由于此前已经顺利分娩两胎了，并且坚持服用华法林10余年的陈女士在复查人工心脏瓣膜时发现功能良好，因此陈女士照着平时的剂量服用抗凝药物。就在妊娠第28周时，陈女士开始出现胸闷、气促的症状，但并未引起她的注意，误以为是妊娠中后期的正常反应。然而，症状一天天加重，陈女士逐渐出现了频繁的咳嗽和夜间不能平卧等症状。经过检查发现陈女士的人工机械二尖瓣瓣口狭窄、心功能不全，立即转诊至中山一院。
心脏外科教授张希通过检查后发现：陈女士的人工二尖瓣跨瓣压差达到30mmHg，且在人工瓣叶的外侧叶有个11mm×9mm血栓，瓣口面积仅剩0.9cm2，三尖瓣也出现了中度以上的返流并合并重度肺动脉高压，情况十分危急！
经过相关的检查，胎儿超声明确腹中胎儿存活，且未发现畸形迹象。陈女士及其家人都希望先能够保证胎儿的安全。“其实只有母体存活了，胎儿才可以存活，因此无论大人还是小孩都要保住。”妇产科教师罗艳敏说。但是这一手术就面临着难度极大、危险系数极高的挑战。“首先，因为陈女士的人工二尖瓣已有血栓形成，血栓随时有可能脱落导致致命的栓塞，并且人工二尖瓣功能的严重障碍可能导致患者心衰症状持续加重；其次，心脏手术又必须要进行体外肝素化抗凝和使用体外循环，这很有可能导致胎儿流产或者产妇大出血，而仅有31周胎儿因为呼吸系统尚未发育完全，提前娩出也很容易夭折。”心脏外科教授张希说道。
面对“保大”还是“保小”这个进退两难的选择，中山一院心脏外科教授张希、熊迈，主任吴钟凯，妇产科教授姚书忠、罗艳敏，新生儿科教授黄越芳、李晓瑜，体外循环科教授荣健，心胸外科ICU教授唐白云，麻醉科教授冯霞，超声医学科教授林红以及心内科、呼吸科、超声科、输血科、手术室等10多个学科的专家进行了联合会诊并一致认为：既要保“大”，也要保“小”！
手术当天，由妇产科教授姚书忠和罗艳敏主刀先为陈女士实施了“子宫下段剖宫产术+子宫次全切除术”，顺利剖出一个1.89kg的男婴，新生儿科很快将婴儿转运至新生儿监护病房进行监护治疗。
紧接着，由张希教授、熊迈教授接台进行“再次二尖瓣置换术+三尖瓣成形术+左心房重建术”。因为是再次心脏手术，陈女士的心脏与周围组织严重粘连且人工二尖瓣已经被血栓栓塞了大部分，仅剩一个瓣叶能还有少许活动。“如果再晚几天手术，可能造成严重后果。”专家说。
经过多学科之间天衣无缝的配合，手术非常成功。在术后第2天，陈女士已经拔除气管插管，第3天转出心胸外科ICU，回到普通病房。而陈女士的小宝宝也在出生后3天顺利脱离呼吸机，术后1个月健康出院。
专家介绍，心脏瓣膜置换术后必须口服华法林抗凝治疗，尤其是机械瓣膜置换术的患者，是需要终生口服华法林治疗的，目前还没有其他抗凝药物可以替代华法林。华法林是双香豆素类抗凝剂，通过抑制维生素K参与的凝血因子发挥抗凝作用，治疗窗口比较窄，且容易受到多种药物及食物的影响。当华法林剂量过高时会导致抗凝过度，容易发生严重的出血并发症，而剂量不足时有容易发生血栓栓塞，同样会引发致命的风险。因此，对于接受心脏机械瓣膜置换术的患者，必须每天按时服用华法林，并在出院后定期（1周-1月）到医院复查出凝血功能，抗凝强度是INR（国际标准化比值）在1.8-2.5之间，务必要使华法林的抗凝强度达到要求。